[ فردا را به امروز می آوریم ]
  • آخرین شماره ۱۷۵۷
  • دوره جدید

بیمه‌ها درگرداب بوروکراسی ، روزنامه شیراز نوین

کارکنانی که بعد از ۳۰ سال خدمت و کار با آرزوی بازنشستگی و سپری کردن اوقاتی خوش، آتیه خود را به شرکت‌های بیمه گذار تکمیلی سپرده‌ و همچنین شاغلانی که با هزینه‌های نسبتاً بالا، خود و خانواده را در برخی شرکت‌ها بیمه کرده‌اند، اکنون در استان فارس با دردسرهای عجیب و غریبی مواجه‌اند.
به گزارش ایرنا، بسیاری از شاغلان و بازنشستگان ارگان‌های دولتی و غیردولتی در زمانه‌ای که شرکت‌های بیمه پایه از خدمات درمانی سر باز می‌زنند یا هزینه‌های بسیاری اندکی را پوشش می‌دهند و به انواع و اقسام بهانه‌ها از زیر بار پوشش پرداخت هزینه‌های درمان بیمه‌شدگان شانه خالی می‌کنند، با پرداخت هزینه جداگانه ماهانه دست به دامان بیمه‌های تکمیلی می‌شوند؛ در حالی که برخی شرکت‌های ارائه دهنده خدمات به بهانه‌های مختلف بیمه شدگان را سرگردان می‌کنند. برخی بازنشستگان که در طول سال‌ها همیشه حق بیمه خود را به موقع پرداخت کرده اند، زمانی که به حمایت شرکت‌های بیمه‌گر نیاز دارند، پشت خود را خالی می‌بینند.
چند سالی است که استفاده از بیمه تکمیلی آتیه‌سازان برای بازنشستگان به اجباری از سوی بیمه‌شدگان و به گفته مسئولان این شرکت بیمه‌ای به اختیاری تکراروار از سوی متولیان تبدیل شده و همچنین بسیاری از وزارتخانه‌ها و ارگان‌های دولتی و غیردولتی نیز بیمه تکمیلی کارکنان خود را با هزینه ۳۰۰هزار تومانی برای هر نفر در ماه که برای یک خانواده چهار نفری ماهانه یک‌میلیون و ۲۰۰هزار تومان هزینه در پی دارد، به این شرکت بیمه‌گر سپرده‌اند و این در حالی است که حقوق دریافتی برخی کارکنان دولتی پنج تا ۶میلیون تومان در ماه است و یک خانواده چهارنفره باید ماهانه تقریباً یک‌چهارم حقوق دریافتی ماهانه خود را به این شرکت بیمه‌گر پرداخت نماید؛ به امید اینکه در زمان بیماری و مصیبت دغدغه تأمین هزینه‌های درمان را نداشته باشد.
سرگردانی بیمه‌شدگان بین مراکز درمانی و پزشک معتمد
شمار قابل توجهی از افراد تحت پوشش این سازوکار بیمه تکمیلی در مراجعه به مراکز درمانی که در سایت این شرکت‌ها به عنوان طرف قرارداد تعیین شده، متوجه می‌شوند که این مراکز درمانی قرارداد خود را لغو کرده‌اند یا الزام تأیید پزشک معتمد برای دریافت خدمات درمانی آنها را هر روز به مطب پزشک معتمد می‌کشاند، اما با نبود پزشک معتمد مواجه می‌شوند و هر روز این مسیر را تکرار می‌کنند تا شاید بتوانند درمان خود را انجام دهند. یکی از بیمه‌شدگان این شرکت ارائه دهنده بیمه خدمات تکمیلی در گفت و گو با ایرنا اعلام کرد که زمانی که از درد دندان به ستوه آمده بوده، برای عصب کشی دندان به مرکزی که طرف قرارداد بیمه آتیه‌سازان است، مراجعه کرده که این مرکز اعلام کرده برای دریافت خدمات باید اول پزشک معتمد تأیید کند.
این شهروند شیرازی با وجود تحمل درد طاقت‌فرسای دندان طی یک هفته مراجعه، هنوز موفق به دیدن پزشک معتمد و اخذ تأییدیه از وی نشده است و به همین دلیل قید استفاده از بیمه تکمیلی را زده و برای درمان پرهزینه ریشه دندان به صورت آزاد اقدام 
کرده است.
تأمین اجتماعی ملزم به ارائه خدمات کامل درمانی است
بر اساس قانون الزام که یک سند بالادستی است، سازمان تأمین ‌اجتماعی با اجرای بندهای الف و ب ماده سه قانون تأمین ‌اجتماعی که در تاریخ ۲۱ آبان ۱۳۶۵به تصویب مجلس شورای اسلامی رسیده، مکلف است با اخذ ۹ درصد از حقوق کارگران، همه خدمات درمانی، تشخیصی و آزمایشگاهی را به بیمه‌شدگان خود ارائه دهد. گروهی از کارشناسان معتقدند که مسبب عدم انجام تعهدات سازمان تأمین اجتماعی همین بیمه‌های تکمیلی است و به جای اینکه به سراغ بیمه تکمیلی برویم، باید سازمان تأمین اجتماعی را به انجام تعهدات درمانی‌اش مستند بر قانون الزام کرد.
بهانه‌هایی برای شانه خالی‌کردن
یکی از بیمه‌شدگان بازنشسته تأمین اجتماعی در گفت و گو با خبرنگار ایرنا، با اشاره به مهم ترین مشکلات بازنشستگان تأمین اجتماعی در زمینه بیمه تکمیلی آتیه‌سازان حافظ گفت: انحصاری بودن استفاده از خدمات بیمه تکمیلی آتیه‌سازان حافظ چند سالی است که برای بازنشستگان تأمین اجتماعی مشکلاتی را در پی داشته است.
یک شهروند: بیمه تکمیلی بازنشستگان به بهانه‌های مختلف از پرداخت کامل هزینه‌ها خودداری می‌کند
رضا مالکی افزود: بیمه تکمیلی آتیه‌سازان حافظ به بهانه‌های مختلف از جمله تکمیل بودن سقف تعهدات از دادن هزینه‌ها خودداری می‌کند و اسناد را به دلیل اینکه از سقف تعهدات بیشتر است برگشت می‌زنند. وی ادامه داد: این شرکت همچنین برای نپرداختن فاکتورها از تاریخ، نقطه، خوانا نبودن خط پزشک، ننوشتن کد ملی بیمار توسط پزشک و مانند این بهانه می‌آورند و پس از رفع بهانه‌های گرفته شده، می‌گویند پول نداریم. وی اضافه کرد: در تابستان امسال یک عمل جراحی انجام دادم که به دلیل عدم قرارداد بیمه تکمیلی با مرکز درمانی هزینه بیمارستان را کامل پرداختم اما از تیرماه ۱۴۰۱ تاکنون (روزهای پایانی آذرماه) موفق به دریافت هزینه‌ها از بیمه تکمیلی نشده ام. مالکی عنوان کرد: به گفته کارکنان مراکز درمانی بدحسابی شرکت آتیه‌سازان باعث شده بیشتر آزمایشگاه‌ها، بیمارستان‌ها، داروخانه‌ها، مراکز سی تی اسکن، ام آر آی و... از پذیرش بیمه تکمیلی یادشده خودداری کنند. وی عنوان کرد: به فرض اگر فاکتورها هم از سوی این شرکت بیمه‌گر پذیرفته شود، درصد اندکی از مبلغ هزینه شده درمانی پس از ۳ تا ۴ ماه به افراد پرداخت می‌شود.
استفاده از آتیه اجباری نیست
مدیر شرکت بیمه آتیه‌سازان حافظ استان فارس در گفت و گو با ایرنا، با بیان اینکه استفاده بازنشستگان و گروه‌های شغلی مختلف برای استفاده از خدمات این شرکت بیمه‌ای اجباری نیست، گفت: استفاده از خدمات این شرکت در قالب برگزاری مناقصه از سوی متولیان هر بخش به شرکت‌های بیمه‌گر واگذار می‌شود. شیروان مسعودی افزود: بیمه تکمیلی بازنشستگان صندوق کشوری و بازنشستگان تأمین اجتماعی هرساله بر اساس برگزاری آگهی مناقصه به شرکت برنده واگذار می‌شود که امسال نیز بر اساس برگزاری مناقصه به شرکت بیمه آتیه‌سازان واگذار شده است. بیمه‌شدگان تکمیلی شرکت آتیه‌سازان حافظ در صورتی که نسبت به عدم حضور پزشک معتمد در ساعات تعیین شده گلایه دارند، این مسئله را به شرکت بیمه‌گر اعلام کنند تا نسبت به رفع مشکل یا تعیین پزشک جایگزین اقدام شود. وی با بیان اینکه ۳۲ شرکت بیمه بخش درمان در کشور فعال است، گفت: حق بیمه پرداختی از سوی شاغلان سازمان‌های مختلف و بازنشستگان متفاوت است و بر همین اساس تعهدات شرکت بیمه‌گر نیز متفاوت خواهد بود. مدیر شرکت بیمه آتیه‌سازان حافظ استان فارس در پاسخ به سؤالی در خصوص دلیل تعیین پزشک معتمد برای خدماتی مانند دندانپزشکی و عدم حضور تنها پزشک معتمد در زمان‌های تعیین‌شده در محل کار، گفت: یک پزشک معتمد در شیراز تعیین شده که در ساعات مشخص باید در محل کار پاسخ‌گوی مراجعان باشد و افراد تحت پوشش این شرکت در صورتی که نسبت به عدم حضور پزشک معتمد در ساعات تعیین شده گلایه دارند، حتماً این مسئله را به شرکت بیمه‌گر اعلام کنند تا نسبت به رفع مشکل یا تعیین پزشک جایگزین اقدام شود.
وی همچنین در پاسخ به سؤالی مبنی بر اینکه شاغلان بعضی از ارگان‌های دولتی برای استفاده از خدمات دندانپزشکی بیمه آتیه نیاز به تأیید پزشک معتمد دارند و برخی دیگر نیازی به این تأییدیه ندارند، گفت: اینگونه نیست و تمام بیمه شدگان این شرکت برای استفاده از خدمات دندانپزشکی نیاز به تأیید پزشک معتمد دارند.
بعضی بیمه شدگان شرکت آتیه‌سازان حافظ در گفت و گو با ایرنا اعلام کردند که مراکز درمانی طرف قرارداد این شرکت که در سایت بیمه آتیه‌سازان حافظ اعلام شده، با واقعیت همخوانی ندارد و در زمان مراجعه بیماران برای دریافت خدمات درمانی این مراکز اعلام می‌کنند که قرارداد با بیمه آتیه‌سازان را لغو کرده اند که این مقام مسئول در این رابطه گفت: بیمه‌شدگان اگر به مرکز درمانی که در سایت به عنوان طرف قرارداد با شرکت عنوان شده مراجعه کردند و خدمات دریافت نکرده اند، این موضوع را به دفتر شرکت اعلام کنند تا مشکل رفع شود.
مطالبات مراکز درمانی از آتیه چقدر است؟
عدم پرداخت به موقع مطالبات مراکز درمانی از سوی این شرکت یکی از دلایلی است که شاید بعضی مراکز درمانی قرارداد خود را با این شرکت لغو کرده باشند که مسعودی به سؤال ایرنا در خصوص اعلام میزان بدهی این شرکت به مراکز درمانی استان فارس 
پاسخ نداد.
وی همچنین در پاسخ به سؤال دیگری در خصوص اینکه مدت زمان پرداخت هزینه‌های درمانی که بیمه‌شده شخصاً پرداخت کرده و اسناد آن را برای دریافت هزینه اعلام کرده، گفت: این مدت برای هر قرارداد متفاوت است و نمی‌توان زمانی مشخص را برای کل بیمه‌شدگان اعلام کرد.
مسعودی بیمه آتیه‌سازان حافظ را بزرگ‌ترین و تخصصی‌ترین بیمه ارائه‌دهنده خدمات تکمیل درمان کشور عنوان کرد و ادامه داد: قریب به هفت‌میلیون نفر در کشور و بیش از ۴۵۰هزار نفر در سطح استان فارس از خدمات بیمه تکمیلی آتیه‌سازان حافظ بهره می‌برند.
وی توضیح داد: قراردادهای بیمه تکمیلی به دو نوع صندوقی یا سرانه ای و بیمه ای تقسیم می‌شود و زمانی که قرارداد صندوقی است، هزینه بیمه تکمیلی دریافت شده از بیمه شده اصلاً به شرکت بیمه گر داده نمی‌شود که قرارداد شاغلان آموزش و پرورش و بازنشستگان کشوری از این نوع است و شرکت بیمه‌گر نیز تعهدی برای پرداخت به بیمه‌شدگان و مراکز درمانی ندارد و خسارت بیمه‌شدگان را ارگان مربوطه پرداخت می‌کند.
مدیر شرکت بیمه آتیه‌سازان حافظ استان فارس اضافه کرد: در قراردادهای سرانه ای که حق بیمه به شرکت بیمه‌گر پرداخت می‌شود، این شرکت نیز موظف است خسارت بیمه‌شدگان و مطالبات مراکز درمانی را پرداخت کند، اما در قراردادهای صندوقی اینگونه نیست و پرداخت خسارت بیمه‌شدگان با سازمان 
مربوطه است.
وی در پایان عنوان کرد: در شرایط کنونی اقتصادی، تأمین منابع برای بسیاری از سازمان‌ها و شرکت‌ها سخت است و باید با هم‌افزایی و همکاری دوطرفه برای خدمات رسانی به مردم و بیمه‌شدگان گام برداشت.
قرارداد جدید بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی بهبود یافته است
رئیس کانون کارگران بازنشسته تأمین اجتماعی استان فارس در گفت و گو با ایرنا گفت: بیمه بازنشستگان تأمین اجتماعی با شرکت بیمه آتیه‌سازان حافظ است و از گذشته در حوزه پرداخت هزینه‌های درمان بازنشستگان مشکلاتی وجود داشته است.
سقف تعهدات شرکت بیمه‌گر برای بازنشستگان تأمین اجتماعی فارس حدود ۵۰ درصد افزایش یافت. علی راستگو افزود: با مذاکراتی که اخیراً با شرکت آتیه‌سازان حافظ انجام شده، از ابتدای آذرماه امسال قرارداد جدیدی با افزایش حدود ۵۰درصدی تعهدات با شرکت آتیه‌سازان منعقد شده که یک سال اعتبار دارد و وضعیت پرداختی‌های این شرکت بهبود خواهد یافت.
وی ادامه داد: باساس قرارداد جدید، حق بیمه تکمیلی که ماهانه برای هر نفر اخذ می‌شود، ۲۰۵هزار تومان است که ۱۰۲هزار و ۵۰۰ تومان را فرد و همین میزان را نیز تأمین اجتماعی پرداخت خواهد کرد.

 

تاکنون نظری برای این خبر ثبت نشده است!
ثبت نظر جدید
نام و نام خانوادگی  

آدرس ایمیل    

متن نظر  

کد امنیتی